Yangiliklar

Savol: Norepinefrin - bu vena ichiga (IV) uzluksiz infuziya sifatida yuboriladigan yuqori darajadagi dori. Bu og'ir ahvoldagi kattalar va bolalarda suyuqlikni etarli darajada qayta tiklashga qaramay davom etadigan og'ir gipotenziya yoki shok bilan og'rigan bemorlarda qon bosimini va maqsadli organ perfuziyasini saqlab turish uchun odatda titrlanadigan vazopressor. Titrlash yoki dozani belgilashdagi kichik xatolar, shuningdek, davolashdagi kechikishlar ham xavfli yon ta'sirga olib kelishi mumkin. Ko'p markazli sog'liqni saqlash tizimi yaqinda ISMPga 2020 va 2021 yillarda sodir bo'lgan 106 ta norepinefrin xatolari uchun umumiy sabab tahlili (CCA) natijalarini yubordi. CCA bilan bir nechta hodisalarni o'rganish tashkilotlarga umumiy ildiz sabablari va tizim zaifliklarini to'plash imkonini beradi. Potensial xatolarni aniqlash uchun tashkilotning hisobot dasturi va aqlli infuzion nasoslardan olingan ma'lumotlardan foydalanildi.
ISMP 2020 va 2021 yillarda ISMP Milliy Dori Xatolari Hisobot Dasturi (ISMP MERP) orqali noradrenalin bilan bog'liq 16 ta hisobot oldi. Ushbu xabarlarning uchdan bir qismi o'xshash nomlar, yorliqlar yoki qadoqlash bilan bog'liq xavflarga bag'ishlangan, ammo aslida hech qanday xatolik haqida xabar berilmagan. Biz norepinefrin qabul qilgan bemorlarning yettita xatosi haqida xabarlarni nashr qildik: to'rtta dozalash xatosi (2020-yil 16-aprel; 2021-yil 26-avgust; 2022-yil 24-fevral); noto'g'ri konsentratsiya xatosi; preparatni noto'g'ri titrlash xatosi; norepinefrin infuziyasining tasodifiy uzilishi. Barcha 16 ta ISMP hisobotlari CCA ko'p markazli sog'liqni saqlash tizimiga qo'shildi (n=106) va preparatni qo'llash jarayonining har bir bosqichi uchun birlashtirilgan natijalar (N=122) quyida ko'rsatilgan. Xabar qilingan xato ba'zi keng tarqalgan sabablarga misol keltirish uchun kiritilgan.
Retsept bering. Biz retsept bo'yicha xatolar bilan bog'liq bir nechta sababchi omillarni aniqladik, jumladan, og'zaki buyruqlardan keraksiz foydalanish, buyruqlar to'plamidan foydalanmasdan norepinefrinni buyurish va noaniq yoki noaniq maqsadlar va/yoki titrlash parametrlari (ayniqsa, buyruqlar to'plami ishlatilmasa). Ba'zan belgilangan titrlash parametrlari juda qat'iy yoki amaliy emas (masalan, belgilangan bosqichlar juda katta), bu esa bemorning qon bosimini kuzatishda hamshiralarga rioya qilishni qiyinlashtiradi. Boshqa hollarda, shifokorlar vaznga asoslangan yoki vaznga asoslangan bo'lmagan dozalarni buyurishlari mumkin, ammo bu ba'zan chalkashtirib yuboriladi. Ushbu odatiy retsept quyi oqim shifokorlarining xato qilish ehtimolini oshiradi, jumladan, nasos dasturlash xatolari, chunki nasos kutubxonasida ikkita dozalash varianti mavjud. Bundan tashqari, retsept bo'yicha buyruqlar vaznga asoslangan va vaznga asoslangan bo'lmagan dozalash ko'rsatmalarini o'z ichiga olganida, buyurtmani aniqlashtirishni talab qiladigan kechikishlar haqida xabar berilgan.
Shifokor hamshiradan qon bosimi beqaror bo'lgan bemor uchun norepinefrin retseptini yozishni so'raydi. Hamshira buyruqni shifokor og'iz orqali buyurganidek kiritdi: 0,05 mkg/kg/min vena ichiga 65 mm sim. ust. dan yuqori maqsadli o'rtacha arterial bosim (MAP) gacha titrlangan. Ammo shifokorning dozalash bo'yicha ko'rsatmalarida vaznga asoslanmagan dozani oshirish vaznga asoslangan maksimal doza bilan aralashtiriladi: har 5 daqiqada 5 mkg/min tezlikda titrlang, maksimal 1,5 mkg/kg/min dozaga yetguncha. Tashkilotning aqlli infuzion nasosi mkg/min dozasini vaznga asoslangan maksimal dozaga, mkg/kg/min gacha titrlay olmadi. Farmatsevtlar shifokorlar bilan ko'rsatmalarni tekshirishlari kerak edi, bu esa yordam ko'rsatishda kechikishlarga olib keldi.
Tayyorlash va tarqatish. Tayyorlash va dozalashdagi ko'plab xatolar dorixona ish yukining haddan tashqari ko'pligidan kelib chiqadi, bu esa dorixona xodimlarining maksimal konsentratsiyali norepinefrin infuziyalarini (32 mg/250 ml) talab qilishi bilan kuchayadi (503B formulali dorixonalarda mavjud, ammo hamma joylarda ham mavjud emas). Bir vaqtning o'zida bir nechta vazifani bajarish va charchoqqa olib keladi. Dozalashdagi xatolarning boshqa keng tarqalgan sabablari orasida yorug'lik o'tkazmaydigan paketlarga yashiringan noradrenalin yorliqlari va dorixona xodimlarining dori berishning dolzarbligini tushunmasligi kiradi.
Norepinefrin va nikardipinni to'q sariq rangli paketga birgalikda infuziya qilish noto'g'ri ketdi. To'q rangli infuziyalar uchun dozalash tizimi ikkita yorliqni bosdi, biri infuziya paketining o'zida, ikkinchisi esa sariq rangli paketning tashqi tomonida. Norepinefrin infuziyalari mahsulotni turli bemorlar tomonidan foydalanish uchun tarqatishdan oldin va aksincha, bexosdan "nikardipin" yorlig'i tushirilgan sariq rangli paketlarga joylashtirildi. Dozalash yoki dozalashdan oldin xatolar sezilmadi. Nikardipin bilan davolangan bemorga norepinefrin berildi, ammo uzoq muddatli zarar yetkazmadi.
ma'muriy. Keng tarqalgan xatolar orasida noto'g'ri doza yoki konsentratsiya xatosi, noto'g'ri tezlik xatosi va noto'g'ri dori xatosi mavjud. Bu xatolarning aksariyati aqlli infuzion nasosning noto'g'ri dasturlashi, qisman dori kutubxonasida og'irlik bo'yicha va usiz dozani tanlash mavjudligi; saqlash xatolari; bemorga noto'g'ri infuziya boshlangan yoki chiziqlarni belgilamagan va infuziyani boshlash yoki davom ettirishda ularga amal qilmagan holda uzilgan yoki to'xtatilgan infuziyalarni ulash va qayta ulash. Tez yordam xonalari va operatsiya xonalarida biron bir xatolik yuz berdi va aqlli nasosning elektron tibbiy yozuvlar (EHR) bilan mosligi mavjud emas edi. To'qimalarning shikastlanishiga olib keladigan ekstravazatsiya ham xabar qilingan.
Hamshira norepinefrinni ko'rsatmaga muvofiq 0,1 µg/kg/min tezlikda yubordi. Nasosni 0,1 mkg/kg/min tezlikda yuborish uchun dasturlash o'rniga, hamshira nasosni 0,1 mkg/min tezlikda yuborish uchun dasturladi. Natijada, bemor buyurilganidan 80 baravar kam norepinefrin oldi. Infuziya asta-sekin titrlanib, 1,5 µg/min tezlikka yetganda, hamshira belgilangan maksimal 1,5 µg/kg/min chegarasiga yetgan deb qaror qildi. Bemorning o'rtacha arterial bosimi hali ham g'ayritabiiy bo'lgani uchun, ikkinchi vazopressor qo'shildi.
Inventarizatsiya va saqlash. Ko'pgina xatolar avtomatik dozalash shkaflarini (ADC) to'ldirishda yoki kodlangan aravachalarda norepinefrin flakonlarini almashtirishda yuzaga keladi. Ushbu inventarizatsiya xatolarining asosiy sababi bir xil yorliqlash va qadoqlashdir. Biroq, boshqa keng tarqalgan sabablar ham aniqlangan, masalan, ADCda norepinefrin infuziyalarining past standart darajasi bemorlarni parvarish qilish bo'limining ehtiyojlarini qondirish uchun yetarli emasligi, agar dorixonalar yetishmovchilik tufayli infuziyalarni qoplashga majbur bo'lsa, davolanish kechikishiga olib keladi. ADCni saqlash paytida har bir norepinefrin mahsulotining shtrix-kodini skanerlamaslik yana bir keng tarqalgan xato manbai hisoblanadi.
Farmatsevt xatolik bilan ADCni ishlab chiqaruvchining 4 mg/250 ml oldindan aralashtirilgan tortmasida dorixonada tayyorlangan 32 mg/250 ml norepinefrin eritmasi bilan to'ldirdi. Hamshira ADCdan 4 mg/250 ml norepinefrin infuziyasini olishga urinayotganda xatolikka duch keldi. Har bir alohida infuziyadagi shtrix-kod ADCga joylashtirilishidan oldin skanerlanmagan. Hamshira ADCda faqat 32 mg/250 ml paket borligini (ADCning muzlatgichli qismida bo'lishi kerak) anglagach, u to'g'ri konsentratsiyani so'radi. Ishlab chiqaruvchida oldindan aralashtirilgan 4 mg/250 ml paketlar yo'qligi sababli 4 mg/250 ml Norepinefrin infuzion eritmalari dorixonalarda mavjud emas, bu esa aralashtirish infuzion yordamida kechikishlarga olib keladi.
monitoring. Bemorlarni noto'g'ri monitoring qilish, norepinefrin infuziyalarini buyurtma parametrlaridan tashqarida titrlash va keyingi infuziya paketi qachon kerakligini oldindan bilmaslik monitoring xatolarining eng keng tarqalgan sabablari hisoblanadi.
O'lim arafasida turgan bemorga "reanimatsiya qilmaslik" buyrug'i bilan oilasi bilan xayrlashish uchun yetarlicha uzoq vaqt davomida norepinefrin yuboriladi. Norepinefrin infuziyasi tugadi va ADCda bo'sh paket yo'q edi. Hamshira darhol dorixonaga qo'ng'iroq qilib, yangi paket talab qildi. Dorixonada bemor vafot etib, oilasi bilan xayrlashgunga qadar dori tayyorlashga ulgurmadi.
Xavf. Xatolikka olib kelmagan barcha xavflar ISMPga xabar qilinadi va o'xshash yorliqlar yoki dori nomlarini o'z ichiga oladi. Ko'pgina hisobotlarda 503B autsorsingchilari tomonidan yuborilgan turli konsentratsiyali norepinefrin infuziyalarining qadoqlashi va yorlig'i deyarli bir xil ko'rinishi ko'rsatilgan.
Xavfsiz amaliyot bo'yicha tavsiyalar. Norepinefrin (va boshqa vazopressor) infuziyalaridan xavfsiz foydalanishdagi xatolarni kamaytirish uchun muassasangiz strategiyasini ishlab chiqishda yoki qayta ko'rib chiqishda quyidagi tavsiyalarni ko'rib chiqing:
Cheklangan konsentratsiya. Bolalar va/yoki kattalar bemorlarini davolash uchun cheklangan miqdordagi konsentratsiyalar uchun standartlashtirilgan. Suyuqlik cheklangan yoki norepinefrinning yuqori dozalarini talab qiladigan bemorlar uchun ajratiladigan eng konsentrlangan infuziya uchun vazn chegarasini belgilang (sumka o'zgarishini minimallashtirish uchun).
Bir martalik dozalash usulini tanlang. Xatolik xavfini kamaytirish uchun norepinefrin infuzion retseptlarini tana vazniga (mkg/kg/min) yoki usiz (mkg/min) standartlashtiring. Amerika Sog'liqni Saqlash Tizimi Farmatsevtlari Jamiyati (ASHP) Xavfsizlik Standartlari Tashabbusi4 norepinefrin dozalash birliklaridan mikrogramm/kg/minutda foydalanishni tavsiya qiladi. Ba'zi shifoxonalar shifokorning xohishiga qarab dozani daqiqasiga mikrogrammga standartlashtirishi mumkin - ikkalasi ham qabul qilinadi, ammo ikkita dozalash variantiga ruxsat berilmaydi.
Standart buyurtma shabloniga muvofiq retsept berishni talab qiladi. Kerakli konsentratsiya, o'lchanadigan titrlash maqsadi (masalan, SBP, sistolik qon bosimi), titrlash parametrlari (masalan, boshlang'ich doza, doza diapazoni, oshirish birligi va dozalash chastotasi) yuqoriga yoki pastga, yuborish yo'li va oshirib yuborilmasligi kerak bo'lgan maksimal doza va/yoki davolovchi shifokorga qo'ng'iroq qilish uchun zarur maydonlarga ega standart buyurtma shablonidan foydalangan holda norepinefrin infuzion retseptini talab qiladi. Ushbu buyurtmalar dorixona navbatida ustuvor bo'lishi uchun standart bajarish vaqti "stat" bo'lishi kerak.
Og'zaki buyruqlarni cheklang. Og'zaki buyruqlarni haqiqiy favqulodda holatlarda yoki shifokor jismonan elektron shaklda buyruqni kirita yoki yoza olmagan hollarda cheklang. Shifokorlar, agar yengillashtiruvchi holatlar bo'lmasa, o'z choralarini ko'rishlari kerak.
Tayyor eritmalar mavjud bo'lganda sotib oling. Dorixonada tayyorlash vaqtini qisqartirish, davolash kechikishlarini kamaytirish va dorixona formulalaridagi xatolarning oldini olish uchun ishlab chiqaruvchilarning oldindan aralashtirilgan norepinefrin eritmalarining konsentratsiyalaridan va/yoki uchinchi tomon sotuvchilari tomonidan tayyorlangan eritmalardan (masalan, 503B) foydalaning.
differentsial konsentratsiya. Dozalashdan oldin turli konsentratsiyalarni vizual jihatdan farqlash orqali ularni farqlang.
Bemorlarning ehtiyojlarini qondirish uchun yetarli miqdorda ADC darajasini ta'minlang. ADC zaxirasini to'plang va yetarli miqdorda norepinefrin infuziyalarini ta'minlang. Foydalanishni kuzatib boring va kerak bo'lganda standart darajalarni sozlang.
Talabga binoan partiyalarni qayta ishlash va/yoki aralashtirish jarayonlarini yarating. Foydalanilmagan maksimal konsentratsiyani aralashtirish vaqt talab qilishi mumkinligi sababli, dorixonalar o'z vaqtida tayyorlash va yetkazib berishga ustuvor ahamiyat berish uchun turli xil strategiyalardan foydalanishlari mumkin, jumladan, idishlar bir necha soat ichida bo'sh bo'lganda, tibbiy yordam punkti tomonidan so'ralgan yoki elektron pochta xabarnomalarini tayyorlash kerak bo'lganda dozalash va/yoki siqish.
Har bir paket/flakon skanerdan o'tkaziladi. Tayyorlash, tarqatish yoki saqlash paytida xatoliklarga yo'l qo'ymaslik uchun, ADCda tayyorlash, tarqatish yoki saqlashdan oldin tekshirish uchun har bir norepinefrin infuzion paketi yoki flakonidagi shtrix-kodni skanerlang. Shtrix-kodlardan faqat to'g'ridan-to'g'ri paketga yopishtirilgan yorliqlarda foydalanish mumkin.
Paketdagi yorliqni tekshiring. Agar muntazam dozani tekshirish paytida yorug'lik o'tkazmaydigan paket ishlatilsa, norepinefrin infuziyasini tekshirish uchun vaqtincha paketdan olib tashlash kerak. Shu bilan bir qatorda, tekshirishdan oldin infuziya ustiga yorug'likdan himoya qiluvchi paket qo'ying va uni tekshirishdan so'ng darhol paketga soling.
Qo'llanmalar yarating. Norepinefrin (yoki boshqa titrlangan preparat) infuzion titrlash bo'yicha ko'rsatmalar (yoki protokol) ni, jumladan, standart konsentratsiyalar, xavfsiz doza diapazonlari, odatiy titrlash dozasini oshirish, titrlash chastotasi (daqiqalar), maksimal doza/tezlik, boshlang'ich ko'rsatkich va zarur monitoringni belgilang. Iloji bo'lsa, tavsiyalarni Dori vositalarini tartibga solish yozuvidagi (MAR) titrlash tartibiga bog'lang.
Aqlli nasosdan foydalaning. Barcha norepinefrin infuziyalari Doza Xatolarini Kamaytirish Tizimi (DERS) yoqilgan aqlli infuzion nasos yordamida quyiladi va titrlanadi, shunda DERS tibbiyot xodimlarini retseptlash, hisoblash yoki dasturlashdagi mumkin bo'lgan xatolar haqida ogohlantirishi mumkin.
Moslikni yoqing. Iloji bo'lsa, elektron tibbiy yozuvlar bilan mos keladigan ikki tomonlama aqlli infuzion nasosni yoqing. O'zaro ishlash nasoslarni shifokor tomonidan belgilangan tasdiqlangan infuziya sozlamalari bilan oldindan to'ldirish imkonini beradi (hech bo'lmaganda titrlash boshida) va shuningdek, titrlangan infuziyalarda qancha miqdorda qolganligi haqida dorixona xabardorligini oshiradi.
Chiziqlarni belgilang va quvurlarni chizib oling. Har bir infuzion chiziqni nasos ustida va bemor kirish nuqtasi yaqinida belgilang. Bundan tashqari, norepinefrin paketini yoki infuziya tezligini boshlashdan yoki o'zgartirishdan oldin, nasos/kanal va yuborish yo'nalishi to'g'ri ekanligini tekshirish uchun naychani eritma idishidan nasosga va bemorga qo'lda yo'naltiring.
Tekshiruvni qabul qiling. Yangi infuziya to'xtatilganda, preparat/eritma, preparat konsentratsiyasi va bemorni tekshirish uchun texnik tekshiruv (masalan, shtrix-kod) talab qilinadi.
Infuziyani to'xtating. Agar bemor norepinefrin infuziyasini to'xtatgandan keyin 2 soat ichida barqaror bo'lsa, davolovchi shifokordan to'xtatish to'g'risida buyruq olishni ko'rib chiqing. Infuziya to'xtatilgandan so'ng, darhol infuziyani bemordan uzing, uni nasosdan oling va tasodifiy yuborishning oldini olish uchun uni tashlang. Agar infuziya 2 soatdan ortiq vaqt davomida to'xtatilsa, infuziyani bemordan uzib qo'yish kerak.
Ekstravazatsiya protokolini tuzing. Ko'pikli norepinefrin uchun ekstravazatsiya protokolini tuzing. Hamshiralarga ushbu rejim, jumladan, fentolamin mesilat bilan davolash va to'qimalarning shikastlanishini kuchaytirishi mumkin bo'lgan zararlangan joyga sovuq kompreslardan saqlanish haqida ma'lumot berish kerak.
Titrlash amaliyotini baholang. Xodimlarning norepinefrin infuziyasi bo'yicha tavsiyalar, protokollar va shifokorning maxsus retseptlariga rioya qilishini, shuningdek, bemorlarning natijalarini kuzatib boring. Chora-tadbirlarga misollar sifatida buyurtma uchun zarur bo'lgan titrlash parametrlariga rioya qilish; davolashda kechikish; DERS yoqilgan (va o'zaro mos keladigan) aqlli nasoslardan foydalanish; infuziyani oldindan belgilangan tezlikda boshlash; belgilangan chastota va dozalash parametrlariga muvofiq titrlash; aqlli nasos sizni dozaning chastotasi va turi, titrlash parametrlarini hujjatlashtirish (doza o'zgarishlariga mos kelishi kerak) va davolanish paytida bemorga etkazilgan zarar haqida ogohlantiradi.