Yangiliklar

Savol: Norepinefrin - bu doimiy infuziya sifatida tomir ichiga (IV) yuboriladigan yuqori darajadagi dori. Bu og'ir kasal bo'lgan kattalar va og'ir gipotenziya yoki shok bilan og'rigan bolalarda etarli qon bosimi va maqsadli organlar perfuziyasini ushlab turish uchun odatda titratiladigan vazopressor bo'lib, etarli suyuqlik regidratatsiyasiga qaramay davom etadi. Hatto titrlash yoki dozadagi kichik xatolar, shuningdek, davolanishni kechiktirish xavfli yon ta'sirga olib kelishi mumkin. Ko'p markazli sog'liqni saqlash tizimi yaqinda ISMPga 2020 va 2021 yillarda sodir bo'lgan 106 norepinefrin xatosi uchun umumiy sabab tahlili (CCA) natijalarini yubordi. CCA bilan bir nechta hodisalarni o'rganish tashkilotlarga umumiy ildiz sabablari va tizim zaifliklarini to'plash imkonini beradi. Potensial xatolarni aniqlash uchun tashkilotning hisobot dasturi va aqlli infuzion nasoslardan olingan ma'lumotlardan foydalanildi.
ISMP 2020 va 2021 yillarda ISMP Milliy dori vositalari xatosi haqida hisobot berish dasturi (ISMP MERP) orqali noradrenalin bilan bog'liq 16 ta hisobot oldi. Ushbu hisobotlarning taxminan uchdan bir qismi o'xshash nomlar, yorliqlar yoki qadoqlash bilan bog'liq xavf-xatarlar bilan bog'liq bo'lgan, ammo hech qanday xatolik haqida xabar berilmagan. Biz bemorlarning norepinefrin bilan bog'liq ettita xatosi haqida hisobotlarni e'lon qildik: to'rtta dozalash xatosi (2020 yil 16 aprel; 2021 yil 26 avgust; 2022 yil 24 fevral); noto'g'ri konsentratsiyaning bitta xatosi; preparatni noto'g'ri titrlashning bitta xatosi; norepinefrin infuzionining tasodifiy uzilishi. Barcha 16 ISMP hisobotlari CCA ko'p markazli sog'liqni saqlash tizimiga qo'shildi (n = 106) va giyohvand moddalarni iste'mol qilish jarayonining har bir bosqichi uchun birlashtirilgan natijalar (N = 122) quyida ko'rsatilgan. Xabar qilingan xato ba'zi umumiy sabablarga misol keltirish uchun kiritilgan.
Ta'rif bering. Biz retseptlash xatolari bilan bog'liq bir qancha sabab omillarini aniqladik, jumladan, og'zaki buyruqlarni keraksiz ishlatish, buyruqlar to'plamidan foydalanmasdan norepinefrinni buyurish va noaniq yoki noaniq maqsadlar va/yoki titrlash parametrlari (ayniqsa, buyruqlar to'plami ishlatilmasa). Ba'zida belgilangan titrlash ko'rsatkichlari juda qattiq yoki amaliy emas (masalan, belgilangan o'sishlar juda katta), bu hamshiralar bemorning qon bosimini kuzatishda ularga rioya qilishni qiyinlashtiradi. Boshqa hollarda, shifokorlar vaznga asoslangan yoki vaznga bog'liq bo'lmagan dozalarni buyurishi mumkin, ammo bu ba'zida chalkashib ketadi. Ushbu nostandart retsept quyi oqim shifokorlarining xatolarga yo'l qo'yishi ehtimolini oshiradi, shu jumladan nasosni dasturlash xatolari, chunki nasos kutubxonasida ikkita dozalash varianti mavjud. Bundan tashqari, og'irlik va vaznga bog'liq bo'lmagan dozalash bo'yicha ko'rsatmalarni o'z ichiga olgan retseptlar buyurilganda, buyurtmani tushuntirishni talab qiluvchi kechikishlar haqida xabar berilgan.
Shifokor hamshiradan qon bosimi barqaror bo'lmagan bemorga norepinefrin uchun retsept yozishni so'raydi. Hamshira buyurtmani shifokor og'zaki ravishda buyurganidek kiritdi: 0,05 mkg / kg / min IV 65 mmHg dan yuqori maqsadli o'rtacha arterial bosim (MAP) ga titrlangan. Ammo shifokorning dozalash bo'yicha ko'rsatmalari vaznga bog'liq bo'lmagan dozani oshirishni vaznga asoslangan maksimal doza bilan aralashtirib yuboradi: har 5 daqiqada 5 mkg / min tezlikda 1,5 mkg / kg / min maksimal dozaga titrlash. Tashkilotning aqlli infuzion pompasi mkg/min dozani maksimal vaznga asoslangan dozaga, mkg/kg/minga titrlay olmadi. Farmatsevtlar shifokorlar bilan ko'rsatmalarni tekshirishlari kerak edi, bu esa yordam ko'rsatishda kechikishlarga olib keldi.
Tayyorlang va tarqating. Ko'pgina tayyorgarlik va dozalash xatolari dorixona xodimlari tomonidan maksimal konsentratsiyali norepinefrin infuziyalarini (32 mg/250 ml) talab qiladigan haddan tashqari dorixona ish yuki bilan bog'liq (503B formulali dorixonalarda mavjud, lekin hamma joylarda mavjud emas). ko'p vazifalarni bajarish va charchashga olib keladi. Dozalash xatolarining boshqa keng tarqalgan sabablari orasida yorug'lik o'tkazmaydigan qoplarga yashirilgan noradrenalin yorliqlari va dorixona xodimlarining dozalashning shoshilinchligini tushunmasliklari kiradi.
Norepinefrin va nikardipinning quyuq kehribar sumkada birgalikda infuzioni noto'g'ri ketdi. Qorong'i infuziyalar uchun dozalash tizimi ikkita yorliqni chop etdi, biri infuzion sumkaning o'zida, ikkinchisi esa sarg'ish sumkaning tashqi tomonida. Norepinefrin infuziyalari mahsulotni turli bemorlarga tarqatishdan oldin va aksincha, "nikardipin" etiketli sarg'ish paketlarga tasodifan joylashtirilgan. Dozalash yoki dozalashdan oldin xatolar sezilmadi. Nikardipin bilan davolangan bemorga norepinefrin berildi, ammo uzoq muddatli zarar keltirmadi.
ma'muriy. Umumiy xatolarga noto'g'ri doza yoki konsentratsiya xatosi, noto'g'ri tezlik xatosi va noto'g'ri dori xatosi kiradi. Ushbu xatolarning aksariyati aqlli infuzion nasosni noto'g'ri dasturlash, qisman dori kutubxonasida og'irlik bo'yicha ham, unsiz ham dozani tanlash mavjudligi bilan bog'liq; saqlash xatolari; to'xtatilgan yoki to'xtatilgan infuziyalarni bemorga ulash va qayta ulash noto'g'ri infuzionni boshladi yoki infuzionni boshlash yoki davom ettirishda chiziqlarni belgilamadi va ularga rioya qilmadi. Tez yordam xonalari va operatsiya xonalarida nimadir noto'g'ri ketdi va elektron sog'liqni saqlash yozuvlari (EHR) bilan aqlli nasos mosligi mavjud emas edi. To'qimalarning shikastlanishiga olib keladigan ekstravazatsiya ham qayd etilgan.
Hamshira norepinefrinni 0,1 mkg/kg/min tezlikda buyurdi. Nasosni 0,1 mkg/kg/min yetkazib berish uchun dasturlash o‘rniga, hamshira nasosni 0,1 mkg/min yetkazib berish uchun dasturlashtirdi. Natijada bemor norepinefrinni buyurilganidan 80 barobar kam qabul qilgan. Infuzion asta-sekin titrlanganda va 1,5 mkg/min tezlikka yetganda, hamshira u belgilangan maksimal 1,5 mkg/kg/min chegarasiga yetgan deb qaror qildi. Bemorning o'rtacha arterial bosimi hali ham anormal bo'lganligi sababli, ikkinchi vazopressor qo'shildi.
Inventarizatsiya va saqlash. Ko'pgina xatolar avtomatik tarqatish kabinetlarini (ADC) to'ldirish yoki kodlangan aravalarda norepinefrin flakonlarini almashtirishda sodir bo'ladi. Ushbu inventar xatolarining asosiy sababi bir xil etiketka va qadoqlashdir. Shu bilan birga, boshqa keng tarqalgan sabablar ham aniqlangan, masalan, ADCda norepinefrin infuziyalarining past standart darajasi bemorlarni parvarish qilish bo'limi ehtiyojlarini qondirish uchun etarli bo'lmagan, agar dorixonalar tanqislik tufayli infuziyalarni to'ldirishga majbur bo'lsa, davolanishning kechikishiga olib keladi. ADC ni saqlash paytida har bir norepinefrin mahsulotining shtrix-kodini skanerlashda xatolik yana bir keng tarqalgan xato manbai hisoblanadi.
Farmatsevt ADC ni ishlab chiqaruvchining 4 mg/250 ml premiks tortmasidagi dorixonada tayyorlangan 32 mg/250 ml norepinefrin eritmasi bilan xato qilib to'ldirdi. Hamshira ADCdan 4 mg/250 ml norepinefrin infuzionini olishga urinayotganda xatolikka duch keldi. Har bir alohida infuzionning shtrix-kodi ADCga joylashtirilgunga qadar skanerdan o'tkazilmagan. Hamshira ADCda bor-yo'g'i 32 mg/250 ml sumka borligini (ADC ning sovutilgan qismida bo'lishi kerak) anglab etgach, u to'g'ri konsentratsiyani so'radi. Norepinefrin 4 mg/250 ml infuzion eritmalar ishlab chiqaruvchida oldindan aralashtirilgan 4 mg/250 ml paketlar yo‘qligi sababli dorixonalarda mavjud emas, bu esa infuzion yordamni aralashtirishda kechikishlarga olib keladi.
monitor. Bemorlarni noto'g'ri monitoring qilish, norepinefrin infuziyalarini buyurtma parametrlaridan tashqari titrlash va keyingi infuzion sumka qachon kerak bo'lishini oldindan bilmaslik monitoring xatolarining eng keng tarqalgan sabablari hisoblanadi.
"Reanimatsiya qilmang" buyrug'i bilan o'layotgan bemorga norepinefrin yuboriladi, bu uning oilasi bilan xayrlashishi uchun etarli. Norepinefrin infuzioni tugadi va ADCda zaxira sumka yo'q edi. Hamshira darrov dorixonaga qo‘ng‘iroq qilib, yangi sumka talab qildi. Bemor olamdan o‘tib, oilasi bilan xayrlashgunga qadar dorixona dori tayyorlashga ulgurmadi.
Xavfli. Xatoga olib kelmagan barcha xavflar ISMPga xabar qilinadi va shunga o'xshash etiketka yoki dori nomlarini o'z ichiga oladi. Ko'pgina hisobotlar shuni ko'rsatadiki, 503B autsorserlari tomonidan tarqatilgan norepinefrin infuziyalarining turli konsentratsiyasining qadoqlanishi va etiketkasi deyarli bir xil ko'rinadi.
Xavfsiz amaliyot bo'yicha tavsiyalar. Norepinefrin (va boshqa vazopressor) infuziyalarini xavfsiz ishlatishda xatolarni kamaytirish uchun muassasangiz strategiyasini ishlab chiqish yoki qayta ko'rib chiqishda quyidagi tavsiyalarni ko'rib chiqing:
konsentratsiyani cheklash. Bolalar va/yoki kattalar bemorlarini davolash uchun cheklangan miqdordagi kontsentratsiyalar uchun standartlashtirilgan. Suyuqlikni cheklaydigan yoki norepinefrinning yuqori dozalarini talab qiladigan bemorlar uchun ajratilishi kerak bo'lgan eng konsentrlangan infuzion uchun vazn chegarasini belgilang (sumka o'zgarishini minimallashtirish uchun).
Yagona dozalash usulini tanlang. Xatolik xavfini kamaytirish uchun norepinefrin infuzion retseptlarini tana vazniga (mkg/kg/min) yoki unsiz (mkg/min) qarab standartlashtiring. Amerika sog'liqni saqlash tizimi farmatsevtlari jamiyati (ASHP) xavfsizlik standartlari tashabbusi4 mikrogram/kg/minutda norepinefrin dozalash birliklaridan foydalanishni tavsiya qiladi. Ba'zi shifoxonalar shifokorning xohishiga ko'ra dozani daqiqada mikrogramgacha standartlashtirishi mumkin - ikkalasi ham qabul qilinadi, lekin ikkita dozalash variantiga ruxsat berilmaydi.
Standart buyurtma shabloniga muvofiq retseptlashni talab qiladi. Istalgan kontsentratsiya, o'lchanadigan titrlash maqsadi (masalan, SBP, sistolik qon bosimi), titrlash parametrlari (masalan, boshlang'ich doza, dozalar diapazoni, oshirish birligi va dozalash chastotasi) uchun talab qilinadigan maydonlar bilan standart buyurtma shablonidan foydalangan holda norepinefrin infuzioni retseptini talab qiladi. yoki pastga ), qo'llash yo'li va oshib ketmaslik kerak bo'lgan maksimal dozani va / yoki davolovchi shifokorni chaqirish kerak. Dorixona navbatida bu buyurtmalar birinchi o'ringa ega bo'lishi uchun standart qayta ishlash vaqti “stat” bo'lishi kerak.
Og'zaki buyruqlarni cheklang. Og'zaki buyruqlarni haqiqiy favqulodda vaziyatlar bilan cheklang yoki shifokor jismonan elektron shaklda buyurtma yoza olmaydi. Agar engillashtiruvchi holatlar bo'lmasa, shifokorlar o'zlari tartibga solishlari kerak.
Ular mavjud bo'lganda tayyor echimlarni sotib oling. Dorixonani tayyorlash vaqtini qisqartirish, davolash kechikishlarini kamaytirish va dorixona formulasida xatoliklarga yo'l qo'ymaslik uchun ishlab chiqaruvchilarning oldindan aralashtirilgan norepinefrin eritmalari va/yoki uchinchi tomon sotuvchilari tomonidan tayyorlangan eritmalardan (masalan, 503B) foydalaning.
differensial kontsentratsiya. Dozalashdan oldin ularni vizual ravishda ajratib ko'rsatish orqali turli konsentratsiyalarni ajrating.
Tegishli ADC tezligi darajasini ta'minlang. ADC ni to'plang va bemorning ehtiyojlarini qondirish uchun etarli norepinefrin infuziyalarini bering. Foydalanishni kuzatib boring va kerak bo'lganda standart darajalarni sozlang.
Talab bo'yicha partiyalarni qayta ishlash va/yoki qo'shish jarayonlarini yarating. Qabul qilinmagan maksimal kontsentratsiyani aralashtirish uchun vaqt kerak bo'lishi mumkinligi sababli, dorixonalar o'z vaqtida tayyorlash va yetkazib berishni birinchi o'ringa qo'yish uchun turli strategiyalardan foydalanishi mumkin, jumladan, konteynerlar bir necha soat ichida bo'sh bo'lganda dozalash va/yoki siqish, ehtiyot nuqtasi yoki elektron pochta orqali bildirishnomalar yuborilishi kerak. tayyorlangan.
Har bir paket/flakon skanerlanadi. Tayyorlash, tarqatish yoki saqlash vaqtida xatolikka yo'l qo'ymaslik uchun ADCda tayyorlash, tarqatish yoki saqlashdan oldin tekshirish uchun har bir norepinefrin infuzion sumkasi yoki flakonidagi shtrix-kodni skanerlang. Shtrix-kodlar faqat to'g'ridan-to'g'ri paketga yopishtirilgan yorliqlarda ishlatilishi mumkin.
Xaltadagi yorliqni tekshiring. Dozani muntazam tekshirish paytida yorug'lik o'tkazmaydigan sumka ishlatilsa, norepinefrin infuzioni sinov uchun sumkadan vaqtincha olib tashlanishi kerak. Shu bilan bir qatorda, sinovdan oldin infuziya ustiga yorug'likdan himoya sumkasini qo'ying va uni sinovdan so'ng darhol sumkaga soling.
Ko'rsatmalar yaratish. Norepinefrinni (yoki boshqa titrlangan preparatni) infuzion titrlash bo'yicha ko'rsatmalarni (yoki protokolni), shu jumladan standart kontsentratsiyalarni, xavfsiz dozalar diapazonlarini, titrlash dozasining odatdagi o'sishini, titrlash chastotasini (daqiqalarini), maksimal dozani/tezlikni, asosiy darajani va zarur monitoringni o'rnating. Iloji bo'lsa, tavsiyalarni Dori-darmonlarni tartibga solish rekordida (MAR) titrlash tartibi bilan bog'lang.
Aqlli nasosdan foydalaning. Barcha norepinefrin infuziyalari DERS tibbiyot xodimlarini mumkin bo'lgan retseptlash, hisoblash yoki dasturlash xatolari haqida ogohlantirishi uchun Doza xatosini kamaytirish tizimi (DERS) yoqilgan aqlli infuzion nasos yordamida infuz qilinadi va titrlanadi.
Moslikni yoqing. Iloji bo'lsa, elektron sog'liqni saqlash yozuvlari bilan mos keladigan ikki yo'nalishli aqlli infuzion nasosni yoqing. Birgalikda ishlash nasoslarni shifokor tomonidan belgilab qo'yilgan tasdiqlangan infuzion sozlamalari bilan oldindan to'ldirishga imkon beradi (hech bo'lmaganda titrlash boshida), shuningdek, titrlangan infuziyalarda qancha qolganligi haqida dorixona xabardorligini oshiradi.
Chiziqlarni belgilang va quvurlarni kuzatib boring. Har bir infuzion liniyasini nasos ustidagi va bemorga kirish nuqtasi yaqinida belgilang. Bundan tashqari, norepinefrin paketini yoki infuzion tezligini boshlash yoki o'zgartirishdan oldin, nasos/kanal va yuborish yo'lining to'g'riligini tekshirish uchun trubkani eritma idishidan nasos va bemorga qo'lda yo'naltiring.
Tekshirishni qabul qiling. Yangi infuzion to'xtatilganda, dori/eritma, dori konsentratsiyasi va bemorni tekshirish uchun texnik tekshiruv (masalan, shtrix kod) talab qilinadi.
Infuzionni to'xtating. Agar bemor norepinefrin infuzioni to'xtatilgandan keyin 2 soat ichida barqaror bo'lsa, davolovchi shifokordan to'xtatish buyrug'ini olish haqida o'ylab ko'ring. Infuzion to'xtatilgandan so'ng, infuzionni bemordan darhol uzib qo'ying, uni nasosdan olib tashlang va tasodifiy kiritmaslik uchun tashlang. Agar infuziya 2 soatdan ko'proq vaqt davomida to'xtatilgan bo'lsa, infuziya ham bemordan uzilishi kerak.
Ekstravazatsiya protokolini o'rnating. Norepinefrinni ko'piklash uchun ekstravazatsiya protokolini o'rnating. Hamshiralar ushbu rejim haqida ma'lumotga ega bo'lishlari kerak, jumladan, fentolamin mesilat bilan davolash va to'qimalarning shikastlanishini kuchaytirishi mumkin bo'lgan ta'sirlangan hududga sovuq kompresslardan saqlanish.
Titrlash amaliyotini baholang. Xodimlarning norepinefrin infuzioni bo'yicha tavsiyalar, protokollar va maxsus shifokor retseptlari, shuningdek, bemorning natijalariga rioya qilishlarini kuzatib boring. Chora-tadbirlar misollari buyurtma uchun zarur bo'lgan titrlash parametrlariga rioya qilishni o'z ichiga oladi; davolanishni kechiktirish; DERS yoqilgan aqlli nasoslardan foydalanish (va birgalikda ishlash); infuzionni oldindan belgilangan tezlikda boshlash; belgilangan chastota va dozalash parametrlari bo'yicha titrlash; aqlli nasos sizni dozaning chastotasi va turi, titrlash parametrlarining hujjatlari (doza o'zgarishiga mos kelishi kerak) va davolanish vaqtida bemorga zarar yetkazilishi haqida ogohlantiradi.